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2018安全工程師《案例分析》每日一練(3.09)

　　×年×月×日，某造紙廠發生了一起因工人嚴重違反操作規程和缺乏救助常識而導致10人中毒，其中4人死亡的重大傷害事故。

　　事故當日，該廠工人于早上7時停機，經過往漿池中灌水、排水的工序后，8時左右有2名工人下池清掃漿池，當即暈倒在池中。在場工人在沒有通知廠領導的情況下，擅自下池救人，先后有6人因救人相繼暈倒在池中，另有2人在救人過程中突感不適被人救出。至此，已有10人中毒。廠領導趕到后，立即組織搶救，經往池中灌氧并用風扇往池中送風后，方將中毒者全部用繩子拉出來。由于本次中毒發生快、中毒深、病情嚴重，10例病人在送往醫院后，已有6例病人心跳和呼吸停止，雖經多方努力搶救，但至當日下午4時20分，已有4人死亡。

　　事故原因調查與分析：

　　1.中毒現場有害氣體的測試及中毒化學物質的鑒定。漿池外形似一個倒扣的半球狀體，頂部有一個40cm×60cm洞口，工人利用竹梯從洞口進出清洗漿池。走近洞口，就聞到一股較濃的臭味，事故發生后，在洞口處用快速檢測管對洞口內1Ocm處的氣體進行檢測：硫化氫(H2s)的濃度為55mg/m3(國家衛生標準為10mg/m3)，一氧化碳、氯氣和氯化氫未檢出，可以推斷，在實施向池中通風和送氧之前，其濃度一定更高。根據中毒病人的發病及臨床特征，將本次中毒診斷為急性重度硫化氫中毒。

　　2.漿池硫化氫產生的原因。在造紙的過程中，會使用大量的含硫化學物質，通常情況下，由硫化氫引起的職業危害多發生在蒸煮、制漿、洗滌和漂白的過程中。如果含硫的廢渣和廢水長時間存放在漿池中，再加上含硫有機物的腐蝕，就會釋放出大量的硫化氫氣體，由于密度較大而沉積于漿池的底部。

　　3.工人嚴重違反操作規程。硫化氫是劇毒的窒息性氣體，在沒有良好通風和個人防護的情況下，是絕對不能進入高濃度硫化氫環境工作的。但本次清洗漿池前，水僅灌注了1/4，且工人在未對池內進行通風處理的情況下就下池清洗，隨后一連串的救人更是在沒有任何通風和防護的情況下進行的。

　　4.缺乏安全及應急措施。現場調查發現用于鼓風的排污口處卻沒有鼓風機，連電源插座都找不到;清洗漿池沒有任何的個人防護用具，如防毒面具，甚至連一根救助的繩子都沒有，更沒有發生事故時的搶救設備。

　　5.缺乏勞動安全衛生意識、管理混亂。事故發生后，當要求廠方提供有關的安全規章制度時，廠方雖說有，但卻找不到。如果廠里有安全監督員，并負責對整個安全程序進行監督便能做到及早發現和及早預防，這起事故就完全可以避免了。

　　6.缺乏必要的防毒急救安全知識教育。本次中毒的10位工人，在該廠工作1～5年，卻從未進行過有關的安全衛生培訓和教育，不知道制漿過程中存在哪些對人體有害的化學物質、對人體能造成哪些傷害，也不知道預防措施，更不知道發生緊急情況后如何救治。

　　根據以上場景，回答下列問題：

　　1.硫化氫的檢測方法是什么?

　　2.進入設備內作業的安全要求是什么?

　　3.生產經營單位應進行全員的安全培訓和教育，具體包括哪些?

　　4.結合本案例，應提出的安全管理整改措施有哪些?

　　【參考答案】

　　1.硫化氫的檢測方法是硝酸銀比色法，通過硫化氫與硝酸銀作用形成黃褐色硫化銀膠體溶液，比色定量。

　　2.設備內作業的安全要求：

　　(1)設備內作業必須辦理設備內安全作業證，并要嚴格履行審批手續。

　　(2)進人設備內作業前，必須將該設備與其他設備進行安全隔離(加盲板或拆除一段管線，

　　不允許采用其他方法代替)，并清洗、置換干凈。

　　(3)在進入設備前30min必須取樣分析，嚴格控制可燃氣體、有毒氣體濃度及氧含量在安全指標范圍內，分析合格后才允許進入設備內作業。如在設備內作業時間長，至少每隔2h分析一次，如發現超標，應立即停止作業，迅速撤出人員。

　　(4)采取適當的通風措施，確保設備內空氣良好流通。

　　(5)應有足夠的照明，設備內照明電壓應不大于36V，在潮濕或狹小容器內作業應小于或等于12V，燈具及電動工具必須符合防潮、防爆等安全要求。

　　(6)進人有腐蝕、窒息、易燃、易爆、有毒物料的設備內作業時，必須按規定佩戴合適的個體防護用品和器具。

　　(7)在設備內進行動火作業，必須按規定同時辦理動火證和履行規定的手續。

　　(8)設備內作業必須設專人監護，并與設備內作業人員保持有效的聯系。

　　(9)在檢修作業條件發生變化并有可能危及作業人員安全時，必須立即撤出人員;若需繼續作業，必須重新辦理進入設備內作業的審批手續。

　　(10)作業完工后，經檢修人、監護人與使用部門負責人共同檢查設備內部，確認設備內無人員和工具、雜物后，方可封閉設備孔。

　　3.生產經營單位應進行全員的安全培訓和教育，具體包括：

　　(1)單位主要負責人和安全生產管理人員的安全培訓教育。側重面為國家有關安全生產的法律、法規、行政規章和各種技術標準、規范，具備對安全生產管理的能力，取得安全管理崗位的資格證書。

　　(2)從業人員的安全培訓教育在于了解安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。

　　(3)特種作業人員必須按照國家有關規定，經專門的安全作業培訓，取得特種作業操作資格證書。

　　(4)加強對新職工的安全教育、專業培訓和考核，新職工必須經過嚴格的三級安全教育和專業培訓，并經考試合格后方可上崗。對轉崗和復工人員應參照新職工的辦法進行培訓和考試。

　　4.應提出的安全管理整改措施：

　　(1)建立健全安全管理制度。根據該企業自身的特點，應制訂各級人員的安全生產責任制，建立相應的安全檢查制度、安全生產巡視制度、安全生產交接班制度、安全監督制度、安全生產獎懲制度、有毒有害作業管理制度、勞保用品管理制度、職業病報告處理制度、特種設備管理責任制度、危險設備管理制度等。

　　(2)建立并完善生產經營單位的安全管理組織機構和人員配置。根據該企業的特點，應當設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員。各級負責安全的人員包括單位負責人及其副手、總工程師(或技術總負責人)、車間主任(或部門負責人)、工段長、班組長、車間(或部門)安全員、班組安全員和作業工人的安全職責。

　　(3)保證安全生產投入。落實好“三同時”規定，具體到該企業，就是保證通風設施的完善、各種有毒有害氣體的檢測設備齊全有效、各種救助設施的配備和完善。

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